五分PK10职工生育保险业务管理规程

时间:2009-11-22 20:59:34  来源:幸运分分彩-大发一分彩-五分PK10cqw.cc  作者:cqw.cc 我要纠错


(四)严格执行国家和市物价管理部门规定的生育医疗服务和药品的价格政策,经物价管理部门检查合格;
(五)严格执行《五分PK10职工生育保险暂行办法》及有关政策规定。建立与生育保险管理相适应的内部管理制度,有负责生育保险工作的机构和人员。
第四十六条 市生育保险经办机构统一《五分PK10职工生育保险服务协议》文本,委托各区县(自治县、市)生育保险经办机构与选定的服务机构签协议。各区县(自治县、市)生育保险经办机构对所签协议有增补的,须填写《五分PK10职工生育保险协议增补备案表》(表4-1)报市生育保险经办机构备案。
第四十七条 各区县(自治县、市)生育保险经办机构应及时将协议服务机构的相关信息进行登记,并填写《五分PK10职工生育保险协议服务机构备案表》(表4-2)报市生育保险经办机构备案。
第四十八条 生育保险服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。
第四十九条 生育保险服务协议在履行过程中如遇情况变化,需要变更或补充的,双方应及时协商议定。
第五十条 签订协议的服务机构严重违反生育保险管理政策的,生育保险经办机构可单方解除协议。
第二节     就医程序
第五十一条 在妊娠3个月后,参保职工本人或其委托人持以下证件和资料到参保地生育保险经办机构办理《五分PK10职工生育保险就医证明》(表4-3,以下简称《生育就医证明》),并选定1家生育保险协议服务机构进行分娩:
(一)《(再)生育服务证》和复印件;
(二)《居民身份证》和复印件;
(三)一寸近期免冠相片2张。
(四)如委托他人代办,还应提供委托书、代办人身份证和复印件。
选定的协议服务机构一经确定,原则上不予变更。
第五十二条 生育保险经办机构在给参保职工办理生育就医证明时,同时发放《五分PK10职工生育保险个人医疗费结算单》(表4-4)。
第五十三条 参保职工凭生育保险经办机构出具的生育就医证明,到选定的协议服务机构分娩。协议服务机构为参保职工建立检查诊断记录档案即《孕产妇保健手册》。
任何个人不得冒用、伪造、出借生育就医证明。
第五十四条 参保职工在选定的协议服务机构分娩或终止妊娠发生的住院医疗费用,应由生育保险基金支付的,由协议服务机构记帐应由职工个人支付的,协议服务机构与参保职工直接结算。参保职工办理《生育就医证明》后,若所在单位有欠缴生育保险费或停止参加生育医疗保险的情况,生育保险经办机构负责通知协议服务机构由参保职工个人全额垫付其生育医疗费用。
第五十五条 参保职工因产前检查、治疗生育并发症发生在协议服务机构的门(急)诊医疗费用,由职工个人全额垫付;
参保职工因实施计划生育手术发生在协议服务机构的门诊或住院医疗费用,由职工个人全额垫付。
第五十六条 参保职工因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因在市外进行生育或终止妊娠以及实施计划生育手术的,费用由个人全额垫付,治疗结束后由就诊医院出具级别证明并加盖公章。统筹区内参保职工跨区进行生育或终止妊娠以及实施计划生育手术的,必须在当地的生育保险协议服务机构就医,费用由个人全额垫付。
第五十七条 参保职工在参保地的协议服务机构就医,因参保地协议服务机构技术设备等条件限制或病情需要,需对病人转诊、转院的,必须转往规定的协议服务机构(具体办法另行规定),转院后费用由个人全额垫付。
第五十八条 参保职工在分娩或终止妊娠过程中因紧急情况需要在非协议服务机构急诊的,在非协议服务机构发生的医疗费用由职工个人全额垫付。发生并发症的,应在病情稳定后尽快转入选定的协议服务机构治疗。
第五十九条 参保职工生育发生并发症,须在诊断结论作出之日起5个工作日内,由参保职工本人或其书面委托人持诊断证明、病历等材料及《五分PK10职工生育保险生育并发症备案表》(表4-5)到参保地经办机构备案。不及时备案或不办理备案手续的并发症费用,生育保险经办机构不予支付。
第六十条 因生育或终止妊娠发生并发症就医,出院带药不能超过5个药品,带药量不能超过一个月。
第五章 待遇审核及支付
待遇审核及支付包括生育生活津贴、生育和终止妊娠和实施计划生育手术待遇审核及待遇支付等。
第一节生育生活津贴待遇审核
第六十一条 在分娩或实施终止妊娠的流、引产术后,由参保职工本人或其委托人填写《五分PK10职工生育保险个人费用结算单》,于当次医疗行为结束后90日内到职工参保地生育保险经办机构一次性领取生育生活津贴,经办机构按规定审核支付,并要求提供以下证件和资料:
(一)本人的身份证及复印件;
(二)代为申领的,提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件;
(三)《(再)生育服务证》和复印件;
(四)协议服务机构出具的医疗费用收据、出院证明、婴儿出生、死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等;
第六十二条 生育保险经办机构待遇审核部门对参保职工的待遇资格进行审核,审核内容包括:
参保单位是否足额缴纳生育保险费,参保职工是否符合政策生育或终止妊娠,以及其他需要审核的内容。
第六十三条 生育保险经办机构在接受申报后5个工作日内完成审核,审核通过后,待遇审核部门按规定计算参保职工的生育生活津贴费,在《五分PK10职工生育保险个人费用结算单》上填写审核意见和核定金额,交生育保险经办机构待遇支付部门。

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