五分PK10职工生育保险业务管理规程

时间:2009-11-22 20:59:34  来源:幸运分分彩-大发一分彩-五分PK10cqw.cc  作者:cqw.cc 我要纠错


第二节 生育和终止妊娠待遇审核
第六十四条 个人向参保地生育保险经办机构申报结算
参保职工个人垫付的生育或终止妊娠医疗费,于分娩或终止妊娠后90日内由本人或其书面委托人填写《五分PK10职工生育保险个人费用结算单》并持以下证件和材料到参保地生育保险经办机构一次性申领:
(一)本人的身份证及复印件;
(二)代为申领的,提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件;
(三)《(再)生育服务证》和复印件;
(四)门诊病历、处方、检查报告、医疗费用收据、明细清单等;
(五)医疗机构出具的出院证明、婴儿出生、死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等;
(六)其他需要提供的材料。
第六十五条 协议服务机构向参保职工所在地生育保险经办机构申报结算
参保职工在其选定的协议服务机构住院发生的医疗费,属于生育保险基金支付的部分,协议服务机构如实记账,于每月10日前填制《五分PK10职工生育保险医疗费结算单》(表5-1)和《五分PK10职工生育保险医疗费结算汇总表》(表5-2)并持以下资料到参保所在地生育保险经办机构进行结算:
(一)参保职工的生育就医证明;
(二)就医结算凭证;
(三)收费明细清单;
第六十六条 生育保险经办机构对参保职工发生的生育医疗费进行审核,审核内容包括:
参保单位是否足额缴纳生育保险费,参保职工是否符合政策生育或终止妊娠,各种申报资料(票据、处方、清单等)是否真实,各项检查、治疗、用药是否符合城镇职工基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录,各项备案手续是否完备,生育并发症的治疗是否与所申报病种相符合,以及其他需要审核的内容。
第六十七条 参保职工生育或终止妊娠过程中的用血费,审核时只通过平价用血费,用血补偿金由参保职工个人自负,生育保险基金不予支付。
 第六十八条 生育保险经办机构待遇审核部门接受医疗费用结算申请后,在5个工作日内完成费用审核,按规定计算参保职工的医疗待遇数额,在《五分PK10职工生育保险个人费用结算单》、《五分PK10职工生育保险医疗费结算单》和《五分PK10职工生育保险医疗费结算汇总表》上填写审核意见和核定金额,交生育保险经办机构待遇支付部门。
第六十九条 生育或终止妊娠(含并发症)医疗费用发生额累计超过2万元的,经参保地生育保险经办机构初审后,填写《五分PK10职工生育保险大额医疗费用审核表》(表5-3)并将病历资料报送市生育保险经办机构复审。市生育保险经办机构应在10个工作日内完成复审,在《五分PK10职工生育保险大额医疗费用审核表》上填写审核意见和准予支付金额,返参保地生育保险经办机构结算支付。
第三节 实施计划生育手术待遇审核
第七十条 参保职工在协议服务机构实施计划生育手术的医疗费用,先由个人全额垫付,手术或治疗结束后90日内由本人或其书面委托人持以下证件和资料并填写《五分PK10职工生育保险计划生育费用结算单》(表5-4)向参保地生育保险经办机构申报医疗费用
(一)本人的身份证及复印件;
(二)代为申领的,提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件;
(三)结婚证及复印件;
(四)门诊病历、处方、检查报告、医疗费用收据等;
(五)协议服务机构出具的计划生育手术证明;
(六)其他需要提供的材料。
第七十一条 生育保险经办机构对参保职工发生的计划生育手术医疗费进行审核,审核内容包括:
参保单位是否足额缴纳生育保险费,参保职工是否符合政策实施计划生育手术,各种申报资料(票据、处方、清单等)是否真实,各项检查、治疗、用药是否符合城镇职工基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录,以及其他需要审核的内容。
第七十二条 生育保险经办机构接受医疗费用结算申请后,在5个工作日内完成费用审核,根据规定核实参保职工的计划生育手术医疗待遇数额,在《五分PK10职工生育保险计划生育费用结算单》上填写审核意见和核定金额,交生育保险经办机构待遇支付部门。
第四节 待遇重核
第七十三条 参保职工对生育保险待遇支付金额有异议,应在接到核定结果5个工作日内提出待遇重核申请,填写《五分PK10职工生育保险费用重核申请支付表》(表5-5)报生育保险经办机构,生育保险经办机构待遇审核部门在5个工作日内予以重核,并将重核结果通知待遇申请人。
第七十四条 生育保险经办机构审核部门在复核完毕后将调整支付意见交待遇支付部门,并保留重核及修改记录。
第五节 待遇支付
第七十五条 生育保险经办机构待遇支付部门依据待遇审核部门提供的信息支付费用。
第七十六条 生育保险经办机构待遇支付部门每月根据上月待遇支付记录及待遇审核部门传来的新增参保职工生育保险待遇、待遇重核等相关信息,建立当月参保职工待遇支付台帐,生成生育保险基金支出汇总数据。
第七十七条 生育保险经办机构待遇支付部门每月将生育保险基金支出汇总数据送生育保险经办机构财务管理部门。
第六章调剂金管理
第七十八条 各区县(自治县、市)按《生育保险费征缴进度考核表》(表6-1)规定,以完成月征收90%以上的生育保险费为基数,按50%于次月8日前向市财政专户上解生育保险调剂金,用于全市生育保险基金调剂。
第七十九条

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